前言PREFACE
2025年12月9日，2026美国糖尿病协会（ADA）医学诊疗标准于Diabetes Care期刊重磅发布。其中第八章节《肥胖与体重管理在糖尿病预防和治疗中的应用》基于循证医学证据，从行为干预、药物治疗、手术干预等多维度，为糖尿病患者及糖尿病高风险人群制定了肥胖与体重管理方案。指南首次将GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）疗法和代谢手术纳入1型糖尿病合并肥胖的治疗体系，同时明确了减重获益的量化标准，为临床实践提供了全新指导。
新增建议：1型糖尿病合并肥胖治疗方案
PART 01
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GLP-1RA疗法的临床应用
对于BMI≥30kg/m²的1型糖尿病成人患者，可采用适用于普通成人的肥胖管理策略，其中GLP-1RA治疗方案推荐级别为B。
展开剩余84%尽管多数GLP-1RA减重疗效的大型随机对照试验（RCT）均排除了1型糖尿病患者，但真实世界数据显示，此类药物可帮助患者减重、改善糖化血红蛋白（HbA1c）水平，同时降低胰岛素需求量。
在启动GLP-1RA治疗时，需与患者充分沟通以权衡风险获益，重点明确胰岛素需求量的预期变化、酮体监测的重要性、疾病期间的处理原则，以及人工胰腺（AID）系统的参数调整方案。
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代谢手术的个体化选择
代谢手术为1型糖尿病患者肥胖管理的高度个体化方案，推荐级别为C，临床中以袖状胃切除术（VSG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）为主。两类手术均可缩小胃囊体积，且会显著改变肠内分泌激素水平，从而实现减重及代谢改善效果。
代谢手术需依托多学科协作模式开展，通过严谨的术前评估与充分咨询，筛选出最可能获益的患者，同时制定个体化治疗目标并建立合理预后预期。
更新建议：肥胖筛查与评估体系优化升级
PART 02
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BMI筛查的基础作用
指南要求每年采用BMI开展超重与肥胖的基础筛查，尽管BMI无法反映脂肪分布、功能及体重对健康和生活质量的影响，且对肌肉量异常人群、特定族群易产生分类偏差，但对于缺乏体脂测量资源的临床机构而言，仍是实用的筛查工具。
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体脂补充测量的实施建议
条件允许时，需通过直接体脂测量确认脂肪过多情况；若无法开展直接测量，则至少结合腰围、腰臀比、腰高比等一项人体测量指标，且需采用适配年龄、性别、种族的验证方法与临界值。该补充评估尤其适用于BMI25-34.9kg/m²人群及南亚人群，可更精准反映代谢疾病风险。
修订建议：减重获益的明确量化标准
PART 03
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基础获益阈值
减重达到基线体重的5%-7%即可改善血糖及其他心血管疾病中间危险因素，该建议推荐级别为A。对于2型糖尿病合并超重或肥胖且血糖、血压、血脂控制不佳的患者，此幅度的适度持续减重可改善各项代谢指标，还可能减少疾病特异性药物的使用需求；对于糖尿病前期人群，该幅度减重可降低进展为糖尿病的风险。
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进阶获益标准
持续减重超过基线体重的10%通常能带来更显著获益，不仅可实现2型糖尿病的潜在缓解，还可能改善长期心血管结局并降低死亡率，其中疾病改善效应推荐级别为A，长期预后获益推荐级别为B。此外，减重超10%还可改善代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）、睡眠呼吸暂停等合并症，同时提升患者生活质量。
更新建议：结构化生活方式干预规范要求
PART 04
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核心干预原则
行为干预需以减少能量摄入、增加体力活动为核心，或结合两项措施共同开展，多项研究已证实此类干预可实现积极减重效果。
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能量缺口与减重节奏
每日创造500-750千卡能量缺口，具体摄入量可参考女性1200-1500千卡/日、男性1500-1800千卡/日的标准。减重获益具有渐进性，在安全可行的前提下，若能达成超7%、10%、15%的更高强度减重目标，可进一步获得健康改善。
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长期体重维持方案
针对已实现减重的2型糖尿病合并超重或肥胖患者，需提供时长≥1年的全面体重维持计划，包括每月与专业人员的随访接触、每周及以上频率的体重监测、饮食饮水与步数记录等自我监测、持续的营养与行为干预，以及每周200-300分钟的高强度体力活动。
新增建议：肥胖药物治疗的个体化策略
PART 05
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药物治疗的剂量滴定原则
新增建议8.20明确，肥胖药物治疗需从最低剂量起始，根据患者耐受性与应答情况实施剂量滴定。
在联合使用其他2型糖尿病药物时，需针对性降低低血糖风险：添加GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂时，应停用或降低磺脲类药物剂量；若患者HbA1C＜7.5%，可将餐时胰岛素剂量减少10%-20%，基础胰岛素剂量减少约10%。治疗剂量需个体化，可低于获批最大剂量，以平衡减重目标、健康获益与耐受性，且逐步阶梯式滴定为临床试验支持的优选策略。
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获批药物的临床价值
几乎所有FDA批准的肥胖治疗药物均可改善2型糖尿病患者的血糖控制，并延缓高危人群向2型糖尿病的进展，其中利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽等药物同时获批降糖与体重管理双重适应证。从治疗周期来看，phentermine等传统肾上腺素能药物适用于短期治疗，其余多数药物可用于长期体重管理。
新增建议：替代药物的选择与用药调整原则
PART 06
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治疗方案的调整指征
新增建议明确，对于未达成体重治疗目标的糖尿病患者，需调整或强化治疗方案，可通过新增结构化生活方式管理、实施代谢手术（推荐级别A）、添加或更换药物（推荐级别B）等方式优化干预。
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药物的体重影响分层
为兼顾血糖控制与体重管理目标，应优先选用对体重有益的降糖药物：GLP-1RA与GIP/GLP-1双受体激动剂具有显著减重效果，是医保覆盖稳定患者的首选；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂、二甲双胍及胰淀素类似物可实现轻度减重；二肽基肽酶4抑制剂、溴隐亭等药物对体重无明显影响；而胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类及胰岛素则易导致体重增加，临床中需联合医疗团队尽量减少此类药物的使用，或更换为替代方案。
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